再生医療等提供計画・厚生労働省届出機関

03-6274-6626

診療時間|11:00 ~ 20:00 休診日|日曜日・月曜日

予約フォーム

当クリニックは、完全予約制となっております。
施術をご希望の方は、下記予約フォームもしくはお電話でお問い合わせください。
予約フォームからの申込みの場合、当クリニックよりお電話またはメールでご予約の日時・お時間の確認をさせていただきます。 ※WEBからのお申し込みだけでは、予約が完了しておりませんので、ご注意ください。
お電話でのお問い合わせ 03-6274-6626
お名前 (全角)
(例)田中花子
ふりがな (全角)
(例)たなかはなこ
お電話番号 (半角)
(例)090-0000-0000
メールアドレス (半角)
(例)info@domain.jp
ご連絡可能な時間帯
ご相談したいお悩みをご記入ください
注意事項
  • ご入力いただいたメールアドレス宛に確認メールを送信いたしますので、携帯電話の受信設定でドメイン指定受信を設定している方は、 「tengenji-ginza.com」を個別に受信したいドメインに設定してください。
  • 確認メールが届かない場合は、恐れ入りますが、一度迷惑メールフォルダをご確認いただくか、当クリニックへお電話ください。
  • 送信した段階ではご予約は確定しておりません。当院よりお電話を差し上げた時点で、ご予約が完了となります。
※未成年者様の場合、親権者様の同意書に捺印をいただきお持ちください。 同意書(PDF)ダウンロードはこちら